Méthodologie de l'analyse des Dossiers de l'Epargne 

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Introduction

Une complémentaire santé collective est composée de plusieurs formules ou niveaux de prestations.

Pour chaque contrat entrant dans ce banc d’essai, nous avons analysé une formule milieu de gamme bas, une formule milieu de gamme haut et une formule haut de gamme (seules les formules milieu de gamme haut et haut de gamme vous sont présentées dans les fiches de ce guide). 

La note des formules analysées est une moyenne pondérée des notes décrites ci-dessous.

La note du contrat est égale à la moyenne des notes obtenues par chacune des formules analysées. Les contrats dont la note globale figure en tête du marché se voient attribuer le Label d’Excellence de notre rédaction.

Remarque : Ce comparatif recense exclusivement des complémentaires santé collective en cours de commercialisation. Il a été réalisé en fonction de la documentation (conditions générales, grilles de prestations, notice d’assistance) en notre possession lors de son édition. Les caractéristiques des complémentaires santé collective présentées ici sont d’ailleurs susceptibles d’avoir évolué depuis la parution. Les diverses complémentaires santé du marché sont l’objet d’évolutions, d’améliorations et d’innovations constantes. Notre méthode s’appuyant principalement sur la comparaison d’une offre par rapport à l’ensemble des offres du marché à un moment T, les complémentaires santé collective dont les caractéristiques n’ont pas été améliorées d’une année sur l’autre courent le risque de se voir mécaniquement attribuer des notes inférieures à celles de l’année précédente.

Rapport prestations / tarifs

Créditée d’un cœfficient de 7 dans la note de chacune des formules, la note Rapport Prestations/Tarifs est calculée selon la méthodologie suivante.

Nous avons défini deux profils d’assuré et déterminé pour chacun d’eux une consommation annuelle de soins.

Nous avons ensuite calculé, pour chaque formule retenue dans notre étude et pour chaque profil, le montant exact qui sera pris en charge par le contrat (le remboursement global de la complémentaire santé). Ces remboursements santé (ce que «rapporte» la complémentaire santé collective à l’assuré) sont ensuite confrontés aux tarifs (ce qu’elle lui coûte). Deux simulations ont donc été réalisées sur 4 villes : Paris, Nantes, Bordeaux et Lille.

  • Simulation 1 : Bureau d’étude informatique - Code NAF 6201Z IDCC 1486 - Age moyen du groupe = 35 ans - 10 salariés (4 couples, 6 célibataires, 4 enfants, 6 hommes et 4 femmes)
  • Simulation 2 : Fabrication d’articles de voyage - Code NAF 1512Z IDCC 446 - Age moyen du groupe = 45 ans - 20 salariés (14 couples, 6 célibataires, 25 enfants, 8 hommes et 12 femmes)

L’analyse a été effectuée pour l’ensemble du personnel pour un profil Isolé et un profil Famille (2 adultes + 2 enfants).

Afin de prendre en compte les spécificités du mode de structure des primes, lorsque le contrat ne comprend qu’une tarification uniforme, nous appliquons par défaut ce tarif sur les deux profils de simulation précédemment cités. Si cela est impossible, nous recréons un tarif famille, appliqué par défaut aux divers profils de simulation. Les complémentaires santé collective avec une seule tarification adulte / enfant se voient ainsi appliquer le tarif adulte pour le profil 1 et deux tarifs enfants + 2 tarifs adultes pour le profil 2. 

Le Rendement de la formule est donc calculé selon la formule suivante :

Rendement = Remboursement pris en charge par la complémentaire - cotisation annuelle payée par l’assuré 

Le Rendement de chacune des formules étudiées est ensuite positionné sur le marché. Les complémentaires santé collective ayant le meilleur rendement obtiennent ainsi une note maximale de 5 points, et celles ayant les pires rendements une note de 0.

La note Rapport Prestations / Tarifs est une moyenne des notes calculées pour chacun des profils étudiés. 

Accessibilité / Qualité des services

Créditée d’un cœffficient de 4 dans la note de chacune des formules, la note Accessibilité / Qualité des services est une moyenne pondérée des notes décrites ci-dessous.

Délais d’attente (cœff.2)

Nous analysons les délais d’attente associés aux postes de prestations suivants : hospitalisation, maternité, soins courants, optique, soins dentaires, prothèses dentaires, traitement orthodontique, appareillages et prothèses dentaires.

Pour chaque poste de prestations, la durée du délai d’attente est positionnée sur le marché. Plus la durée est réduite, plus la note est élevée et si aucun délai d’attente n’est imposé, la note maximum est attribuée. 

La nature du délai est également analysée : si durant le délai d’attente, la prise en charge est partielle ou limitée au ticket modérateur, la moitié des points est attribuée. Si la prise en charge est limitée au niveau de la formule directement inférieure, la note maximum est attribuée. Si aucune prestation n’est versée pendant le délai, aucun point n’est attribué.

La note Délai d’attente est une moyenne pondérée des notes durée (cœff.2) et nature du délai d’attente (cœff.1).

Tiers payant (cœff.3)

Les postes de prestation suivants sont étudiés : hospitalisation, laboratoire, radiologie, optique, dentaire, pharmacie, soins courants, auxiliaires médicaux, audio prothèses.

Pour chaque poste de prestation, si le tiers payant est possible, les points sont attribués. La note Tiers payant est une moyenne des notes obtenues pour chaque poste étudié.

Service de devis (cœff.1)

Les postes de prestations suivants sont analysés : hospitalisation, optique, dentaire, audio-prothèses. Pour chaque poste de prestation, si le service de devis est proposé, les points sont attribués. Une moyenne des notes obtenues pour chaque poste étudié est ensuite effectuée.

Réseau de soins (cœff.1)

Si un réseau de soins est accessible, les points sont attribués.

Réductions enfants (cœff.1)

Si la gratuité de la cotisation enfant intervient à partir du 2e enfant, la totalité des points est attribuée. Si elle intervient à compter du 3e, la moitié des points est attribuée.

Bonus de fidélité et report de forfait (cœff.2)

Si le bonus de fidélité en dentaire est proposé sur le contrat, les points sont attribués. Si le bonus de fidélité en optique est proposé sur le contrat, les points sont attribués. Si le report de forfait est possible, les points sont attribués. La note globale Bonus de fidélité et report est une moyenne des trois notes listées ci-dessus.

Assistance

Créditée d’un cœffficient de 2 dans la note de chacune des formules, la note globale Assistance est une moyenne pondérée des notes décrites ci-dessous. 

Présence des prestations suivantes en cas d’hospitalisation  à domicile (Cœff.3) :

  • Télé assistance
  • Prestations jeunes mamans
  • Prestations maladies graves
  • Recherche de prestataires
  • Aide ménagère
  • Livraison à domicile (repas, médicaments)
  • Garde / accompagnement des enfants
  • École à domicile
  • Garde / accompagnement des ascendants dépendants
  • Envoi d’un proche
  • Protection juridique

Présence des prestations suivantes en cas de déplacement  à l’étranger (Cœff.1) :

  • Frais de recherche / secours mer / montagne
  • Frais de retour des accompagnants
  • Frais de retour des bagages, animaux
  • Envoi / maintien d’un proche au chevet
  • Frais médicaux et d’hospitalisation
  • Envoi de médicaments
  • Avance de fonds
  • Caution pénale, frais d’avocat
  • Rapatriement si maladie
  • Rapatriement si décès
  • Frais de cercueil

Lexique

BR (Base de remboursement) 

Équivalent de l’ancien tarif de convention auquel il se substitue progressivement dans le cadre de la mise en œuvre de la codification commune des actes médicaux par l’assurance-maladie. C’est le tarif à partir duquel est calculé le remboursement du régime obligatoire. Il varie selon que vous êtes dans ou en dehors du parcours de soin préconisé (médecin traitant…). 

DH (Dépassement d’honoraires) 

Différence entre le tarif de convention, servant de base au remboursement des régimes obligatoires (RO), et la somme versée au praticien. 

FR (Frais réels) 

Correspond aux sommes réellement engagées pour la dépense de soins.

PMSS (Plafond mensuel de la Sécurité sociale) 

Soit 3 086 € en janvier 2013. Le Pass (annuel) est de 37 032 €.

RO (Régime obligatoire) 

Régime de prévoyance social auquel est obligatoirement affilié l’assuré : Sécurité sociale, régime des travailleurs non salariés ou des agriculteurs. 

TA (Tarif d’autorité) 

Barème utilisé par les caisses des différents régimes obligatoires pour calculer les remboursements des honoraires et soins dispensés par l’ensemble des praticiens et auxiliaires médicaux non liés par la convention nationale. 

TC (Tarif de convention)  et BR (Base de remboursement) 

Même définition que ci-dessus à la différence près que les actes et soins visés sont ceux dispensés par les praticiens soumis à la convention nationale. 

TR ou TFR (Tarif forfaitaire de Responsabilité) 

Barème des valeurs affectées par la Sécurité sociale aux différents produits et soins médicaux et sur la base desquelles se calculent les remboursements. Selon que les praticiens sont ou non soumis à la convention nationale, le tarif de responsabilité définit donc soit le tarif de convention, soit le tarif d’autorité. 

TM (Ticket modérateur) 

C’est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement du régime obligatoire. Autrement dit, c’est la différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement effectué par le régime obligatoire. 

SS (Sécurité sociale) 

Ce tarif correspond au montant du remboursement de la Sécurité sociale.

DE (Dépenses effective) 

Correspond aux sommes réellement engagées pour la dépense de soins.

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