Les remboursements des mutuelles entreprise 

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Le principe

L’assurance maladie définit un tarif de base pour chaque prestation appelé «base de remboursement» (par exemple 23€ pour une consultation chez un généraliste conventionné). Le régime général prendra en charge un pourcentage de cette base appelé «taux de remboursement» (par exemple 70% pour l’exemple pré-cité). Le reste à charge, c’est à dire le différentiel entre la base de remboursement et la prise en charge par la Sécurité sociale est appelé ticket modérateur (en l’occurrence 23€ - 70% de 23€ soit 6,90€).

L’assurance maladie intervient sur de nombreux postes mais de façons inégales selon les prestations. Le remboursement est toujours fonction de la base de remboursement définie et en aucun cas des frais réellement engagés.

Les postes les plus lourds tels que le dentaire ou l’optique ne sont quasiment pas remboursés. Pour exemple, la base de remboursement pour une monture de lunettes adulte est de 2,84€ et le taux de prise en charge de 60%, le remboursement est donc plafonné à 1,70€ par monture… Le reste à charge (hors complémentaire santé) est donc important. De même, les verres de lunettes sont remboursés en fonction du défaut de vision et la base de remboursement s’étend de 2,29€ à 39,48€ avec un taux de prise en charge de 60% soit de 1,37€ à 23,69€ pour des verres qui coûtent au minimum dans les 50€ /verre pour des verres unifocaux et dans les 180€ / verre pour des verres multifocaux. Il est donc essentiel de prendre garde aux prestations annoncées par votre complémentaire.

Le reste a charge

Franchise médicale : Elle s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50€ / an.

Participation forfaitaire de 1€ : Pour chaque consultation, examen ou analyse, un reste à charge d’un euro est imposé.

Forfait hospitalier : C’est la participation de chacun aux frais d’hébergement entraînés par une hospitalisation : 18€ / jour en hôpital ou clinique et 13,50€ par jour dans un service psychiatrique. L’intégralité du forfait journalier doit être prise en charge par la mutuelle dans le cadre d’hospitalisation médicale (Circulaire d’application du 30/01/2015).

Forfait de 18€ : Un reste à charge de 18€ est imposé sur les actes médicaux lourds (+de 120€) et doit être  pris en charge par votre mutuelle dans le cadre des contrats dits « responsables » (Décret du 18 novembre 2014).

Medecin traitant et parcours de soins

Il est nécessaire de déclarer un médecin traitant afin d’être mieux remboursé par le régime obligatoire. Le médecin traitant coordonne les soins, oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés (mise en relation avec d’autres professionnels de santé : médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.), gère le dossier médical (centralise toutes les informations concernant les soins et l’état de santé).

Certains spécialistes peuvent néanmoins être consultés directement (en dehors du parcours de soins) : gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et stomatologue.

Quel choix pour l’entreprise ?

Le rôle de votre mutuelle

FONCTIONNEMENT

La prise en charge de votre complémentaire santé est également fonction de la base de remboursement et complète le taux de remboursement de la Sécurité sociale. Les prestations présentées dans les grilles sont exprimées en taux de remboursement Sécurité sociale incluse ou non et c’est là un des points essentiels pour comprendre l’étendue des prestations proposées.

Votre complémentaire santé peut également intervenir sur des prestations non remboursées par l’assurance maladie : implants, chambre particulière, automédication… La prise en charge sur ces postes est d’ailleurs généralement exprimée de façon forfaitaire et s’accompagne souvent de plafonds annuels (évolutifs ou non tous les ans) ou de limites temporelles.

Il est possible que votre complémentaire santé vous impose des délais d’attente (ou de carence) sur certaines prestations en l’absence de couverture antérieure équivalente. De même certaines complémentaires peuvent limiter leurs prestations les premiers mois ou les premières années sur des formules haut de gamme sans pour autant limiter votre cotisation… prenez-y garde.

 

LE MARCHE

Deux grands types de contrats existent sur le marché : les complémentaires qui proposent des formules compactes et les contrats modulables.

Les premières proposent un package de prestations définies sans renforts possibles sur certains postes plus sensibles (dentaire ou optique). Si vous souhaitez de gros remboursements en optique, vous serez contraint d’opter pour une formule plutôt haut de gamme même si le reste des prestations ne vous intéressent pas. Ces contrats peuvent tout de même proposer des formules fonction d’une cible pré-définie : jeunes, familles ou encore séniors.

Les secondes proposent des niveaux de prestations par postes de remboursement (optique – dentaire, hospitalisation,…) : il vous est possible d’associer des remboursements peu élevés sur les soins courants et très importants sur le dentaire et donc de construire une prise en charge plus personnalisée par rapport à vos habitudes de consommation… La tarification se fait en fonction des modules associés et est parfois plus élevée que pour une formule compacte puisque vos intentions de consommation transparaissent. 

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